Ulykker har gjort det sikkert å fly

“Salt Lake, United 718 ... Vi styrter!" lyder den siste meldingen fra andrepiloten på DC-7-maskinen over Grand Canyon.

1956: Himmelen er lovløst område

Den 41 år gamle flykapteinen Jack Gandy har kurs direkte mot sitt livs aller siste uvær. Med 64 passasjerer og 6 besetningsmedlemmer om bord har Trans World Airlines-flyet lettet fra flyplassen i Los Angeles klokken 9.01 om morgenen, og bortsett fra at avgangen er en halv time forsinket, ser lørdag 30. juni 1956 ut til å bli enda en dag bak stikka på Lockheed Super Constellation-flyet.

Turen går over Grand Canyon til Kansas City i Missouri, og den strekningen har den garvede piloten etter hvert tilbakelagt over 170 ganger.

Men denne morgenen begynner mørke tordenskyer å bygge seg opp over det solbelyste California rett etter take-off.

Flyr inn i et ukontrollert luftrom

Over radioen anmoder Gandy klokken 9.21 rutinemessig om tillatelse fra kontrolltårnet til å gå høyere enn den planlagte flyhøyden på 5800 meter, slik at han kan komme seg over den heftige turbulensen fra tordenværet.

Gandy får tillatelsen, og mens han lar flyet stige raskt, legger han storbyen Los Angeles bak seg og flyr inn i ukontrollert luftrom. I 1956 blir flyene bare dirigert og overvåket fra kontrolltårn når de befinner seg i de tett trafikkerte luftrommene over flyplassene. Ellers er stort sett hele himmelen over USA et ingenmannsland der pilotene er helt overlatt til seg selv. Ingen radar holder øye med dem, og ikke noe kontrolltårn følger med på hvor de flyr.

Etter halvannen times rolig flyvning er Trans World Airlines-flyet kommet inn over Grand Canyon i Arizona, der maskinen beveger seg i 6400 meters høyde over den monumentale kløften.

På katastrofekurs

Noen få kilometer unna suser United Airlines Flight 718 med 58 mennesker om bord seg jevnt gjennom lufta på sin vei mot Chicago i Illinois.

I dette flyet, en Douglas DC-7 som har lettet fra flyplassen i Los Angeles bare tre minutter etter Gandys fly, har kaptein Robert Shirley kommandoen, og han holder seg i 6400 meters høyde som planlagt.

I cockpitene på begge de to flyene konsentrerer pilotene seg om å navigere gjennom de tette skyene som driver forbi. Sikten i skydekket er elendig, og Gandy og Shirley har ingen sjanse til å få på øye hverandre, selv om de er på kollisjonskurs. Begge beveger seg med over 500 kilometer i timen.

Klokken 10.31 fanger radiooperatører i Salt Lake City i staten Utah opp en utydelig beskjed fra United-flyet.

«Salt Lake, United 718 ... Vi styrter», skriker andrepilot Robert Harm. I bakgrunnen kan radiooperatørene høre en roping om å få flyet til å stige. Men der er for sent.

Flyet hans dundrer inn i Trans World Airlines-maskinen med en vinkel på om lag 25 grader. Kollisjon ødelegger begge de to flyene, og som vingestekkede fugler styrter de nesten loddrett ned. Forbrente vrakdeler blir spredt over et enormt område i Grand Canyon, og når redningsmannskapene endelig når fram til katastrofestedet, møtes de av et hjerteskjærende syn.

Passasjerene og besetningsmedlemmene – 128 personer – på de to flyene er døde, og ikke et eneste lik blir funnet i hel tilstand.

###

Finner opp svart boks

Sammenstøtet i lufta er slett ikke det første i flyhistorien – bare i årene fra 1950 til 1955 kolliderte 65 fly over amerikansk jord.

Men Grand Canyon-kollisjonen er den uten sammenligning mest dødelige, og i ukene og månedene som følger, er den amerikanske befolkningen i opprør. I avisene kommer stadig nye avsløringer om primitiv flyveledertjeneste som på ingen måte har klart å følge med tiden, og om det raskt stigende antallet rutefly og det totale anarkiet som hersker i luftrommet.

«Drepte et foreldet system 128?» spør avisen Detroit Free Press retorisk i kjølvannet av katastrofen.

Høye krav til kontroll

Fra folkedypet og fra politikere kommer det krav om en gjennomgripende modernisering av kontrollen med luftrommet, og kravet blir hørt:

Som en direkte konsekvens av sammenstøtet etablerer den amerikanske regjeringen, med president Eisenhower i spissen, i 1958 den første moderne luftfartsmyndigheten, Federal Aviation Administration (FAA).

Organisasjonen, som senere skal bli et forbilde for luftfarten i andre land, får i oppgave å regulere alle aspekter av den sivile og militære luftfarten i USA. FAA får ansvaret for å etablere en flyveledertjeneste som dirigerer og sporer alle fly i hele det amerikanske luftrommet.

Med andre ord skal tjenesten ta hånd om alle flyvninger, helt fra det øyeblikket flyene er klare til å få luft under vingene og til de triller langs rullebanene etter å ha fått bakkekontakt igjen.

Årsaken til katastrofene

Ved ulykken over Grand Canyon hersker det ikke skygge av tvil om årsaken til katastrofen, men slik forholder det seg sjelden på den tiden. Flyulykker er nærmest dagligdags, og når tragedien har inntruffet, har haverietterforskerne ofte bare en haug forvridde rester å forholde seg til når de skal oppklare hva som gikk galt.

Men allerede på 1950-tallet har den australske vitenskapsmannen David Warren fått en idé som etter hvert skal revolusjonere luftfarten og gi flysikkerheten et skikkelig rykk framover.

Warren har deltatt i havarikommisjoner i kjølvannet av en rekke uforklarlige ulykker med verdens første jetdrevne passasjerfly, det britiske De Havilland Comet, som ble satt i trafikk i mai 1952.

Runde flyvinduer innføres

Etter et svært omfattende utredningsarbeid kunne etterforskerne slå fast at ulykkene skyldtes materialtretthet, og at synderen først og fremst var flyets firkantede vinduer.

Når kabinen ble satt under trykk, ble presset mot hjørnet i vinduene så stort at metallet sprakk, og den oppdagelsen betydde et endelig farvel til firkantede flyvinduer, som ble byttet ut med ovaler.

David Warren var overbevist om at oppklaringsarbeidet ville ha vært betydelig lettere hvis etterforskerne hadde hatt adgang til lydopptak av pilotenes samtaler før det gikk galt.

Nytt standardutstyr i alle rutefly

Dermed ville det være mulig å rekonstruere begivenhetsforløpet før ulykkene på en presis måte, fastslo Warren, som i 1954 skrev en rapport om stemmeopptakeren sin. Tre år senere konstruerte han en prototype på et apparat at denne typen. I dag er de kjent som svarte bokser, ferdsskriver og taleregistrator, og de er standardutstyr i alle større passasjerfly.

I dag er det ikke bare én, men to svarte bokser i flyene. Mens den ene, den såkalte taleregistratoren, tar opp alle samtaler og lyder i cockpiten, lagrer den andre, ferdsskriveren, opplysninger om høyde, kurs, hastighet og en rekke andre variabler.

For havarietterforskerne er de svarte boksene et uvurderlig verktøy som har gjort det mulig å oppklare en lang rekke vidt forskjellige flyulykker.

Den kunnskapen som boksene har gitt ekspertene, har ført til at flyprodusentene hele tiden har kunnet rette opp i feil og mangler, noe som har ført til langt bedre sikkerhet. Men når det gjelder den vanligste årsaken til flyulykker – den menneskelige faktoren – er ikke tekniske forbedringer nok.

Omkring tre av fire ulykker kan føres tilbake til feil begått av piloter eller flyveledere – og den svarteste dagen i flyvningens historie vitner om hvor galt det kan gå.

"For helvete, den drittsekken er på vei rett mot oss", utbryter kaptein Grubbs da jumbojeten fra KLM kommer fram fra tåken.

1977: Utålmodighet blir fatal

Om ettermiddagen søndag 27. mars venter to Boeing 747-maskiner på å få lov til å lette fra flyplassen Los Rodeos på den spanske ferieøya Tenerife. I cockpiten på den ene jumbojeten fra nederlandske KLM blir kaptein Jacob van Zanten fornøyd når kontrolltårnet klokken 16.30 endelig gir ham tillatelse til å rulle bort til startbanen.

På grunn av en bombe på flyplassen på naboøya Gran Canaria har alle fly blitt omdirigert til flyplassen på Tenerife, som er fylt til bristepunktet. Nå kan de omsider komme seg av gårde mot Amsterdam, og tross tett tåke lar van Zanten flyet trille til enden av banen, der det skal snu 180 grader og ta av i motsatt retning.

Et stykke bak på samme startbane ruller den andre jumbojeten, som er fra amerikanske Pan Am. Kapteinen, Victor Grubbs, har av flyvelederne fått beskjed om å svinge ved en vikeplass og vente til KLM-flyet har lettet. Men i tåka finner han ikke vikeplassen og kommer seg ikke av.

KLM-flyet har i mellomtiden blitt klart til avgang. Utålmodig som han er, venter ikke kapteinen på flyveledernes tillatelse til å lette, men gir full gass på flyets kraftige motorer.

«Vi har begynt take-off», melder han over radioen.

«OK. Standby for take-off. Jeg sier ifra», er svaret fra kontrolltårnet.

«Vi er på startbanen», advarer kapteinen på Pan Am-flyet i samme øyeblikk, men den beskjeden fanger ikke kaptein van Zanten opp. Den gigantiske stålfuglen hans tordner allerede bortover startbanen med omkring 260 km/t, og det er altfor sent når han oppdager Pan Am-flyet foran seg.

Van Zanten setter i et skrik når det går opp for ham at en kollisjon er uunngåelig. Han forsøker å komme seg opp i lufta, og om bord på Pan Am-flyet kjemper pilotene samtidig desperat for å svinge vekk fra startbanen.

«For faen, den drittsekken er jo på vei rett mot oss», utbryter kaptein Grubbs når KLM-flyet kommer ut av tåka.

«Get off, get off», roper andrepiloten, Robert Bragg.

Men flyenes skjebne er beseglet: Da KLM-jumboen stiger til værs, flerrer understell og motorer gjennom taket på Pan Am-flyet, og det nederlandske flyet rekker ikke å tilbakelegge mer enn 200 meter i lufta før det styrter i bakken og eksploderer i et hav av flammer. Alle 248 passasjerer og besetningsmedlemmer om bord omkommer.

Pan Am-flyet blir satt i brann ved kollisjonen, og bare 61 av 396 personer om bord i flyet redder livet. Med i alt 583 dødsofre blir katastrofen den verste i luftfartens historie.

Ordet «Ok» strykes av lista

I tiden etter tragedien kjemper en hærskare av spanske, amerikanske og nederlandske eksperter for å kaste lys over hva som skjedde. De konkluderer med at katastrofen først og fremst skyldtes at den utålmodige kaptein van Zanten hadde lettet uten tillatelse. Den elendige sikten på under 300 meter var en medvirkende årsak til at det gikk så galt, men den utløsende faktoren var flere skjebnesvangre misforståelser i kommunikasjonen mellom den nederlandske kapteinen og kontrolltårnet. For eksempel tolket van Zanten flyvelederens «ok» som en aksept for at flyet kunne lette. Men i praksis kvitterte flyvelederen bare for å ha mottatt beskjeden.

Katastrofen på Tenerife gjorde det tydelig at luftfarten manglet et standardisert språk. Som en direkte konsekvens av ulykken innførte luftfartsmyndighetene verden over en rekke standardformuleringer som i dag skal brukes i all kommunikasjon mellom flyveledere og piloter. Ordet «ok» står ikke på lista.

For å redusere risikoen for kommunikasjonsfeil og misforståelser enda mer får begge parter dessuten plikt til å snakke et slags papegøyespråk. Når flyvelederen i dag gir en beskjed over radioen, skal piloten gjenta beskjeden for å bekrefte at ordlyden er forstått.

Opptakene fra de svarte boksene gjorde det mulig for etterforskerne å kartlegge forløpet opp til kollisjonen på Tenerife i detalj – helt fram til det redselsskriket som var den siste ytringen i cockpiten på KLM-flyet. Men det er ikke alltid etterforskerne har adgang de svarte boksene fra et forulykket fly. Boksene er ekstremt robuste og bygget for å tåle en ulykke, men hvis et fly styrter i havet, kan de forsvinne for alltid i det mørket dypet. Nettopp frykten for dette scenarioet fører i begynnelsen av april 2014 til at en flåte av fly og skip blir satt inn i en storstilt leteaksjon i Det indiske hav for å finne de svarte boksene fra Malaysia Airlines Flight 370.

"Vi beklager dypt at vi ikke har klart å finne flyet", konkluderer den siste leterapporten om Malaysia Airlines 370.

2014: Forsvunnet fly endrer kurs

8. mars klokken 00.41 lokal tid har flyet, en Boeing 777, lettet fra Kuala Lumpur i Malaysia med kurs mot den kinesiske hovedstaden Beijing. Knapt tre kvarter etter take-off, klokken 1.19, melder en av pilotene seg over radioen til kontrollsenteret i Kuala Lumpur.

«Good night – Malaysian three sevet zero», sier piloten idet flyet med 239 mennesker om bord beveger seg fra malaysisk til vietnamesisk luftrom, helt etter planen.

Flyet skal lande i Beijing klokken 6.30 om morgenen, og allerede et par timer før ankomst begynner mange av familiemedlemmene til de kinesiske flypassasjerene å møte opp på flyplassen. Men Malaysia Airlines Flight 370 lander aldri. Skjermene i ankomsthallen forteller at flyet er forsinket, og de pårørende stimler sammen mens de venter på å få vite mer. Men etter hvert som minuttene og timene sleper seg av sted, vokser desperasjonen og uroen på flyplassen.

«Vi har ventet i over 20 timer. Hvor mange timer skal vi vente?» spør en gråtende mann en av politibetjentene som er tilkalt for å sikre ro og orden.

«Du skal ikke bekymre deg», sier betjenten.

«Hele familien min er om bord, vi har ventet her siden klokken seks», sier mannen.

Ingen kunne på det tidspunktet vite at det som ingen trodde mulig, har hendt: Det moderne passasjerflyet har forsvunnet i løse lufta – eller snarere i havet. En forsvinning som blir det største mysteriet i den sivile luftfartens historie.

Da piloten sendte den siste meldingen, var det absolutt ingen tegn til at flyet hadde problemer. Men i tiden etter at flyet forsvant, blir det avdekket at pilotene på MH370 aldri meldte seg hos kontrolltårnet i Ho Chi Minh-byen i Vietnam som planlagt. Likevel fortsatte flyets kommunikasjonssystem å gi livstegn fra seg via satellitt i flere timer. Signalene gir bare informasjon om avstanden mellom satellitt og fly og ikke om nøyaktig posisjon, men etterforskerne kan likevel beregne at flyet brått endret kurs og fløy mot sør i omtrent fire timer i stedet for å fortsette mot Beijing. Men hvor MH370 endte opp, er en gåte_._

###

Fly overvåkes overalt på jorda

MH370s skjebne utløste en intensiv letevirksomhet med deltagelse av 26 land, og mens skip, fly og undervannsbåter i over to år jaktet på de svarte boksene og vrakrestene fra flyet i den sørlige delen av Det indiske hav, florerte teoriene:

Pilotene hadde omkommet og flyet styrtet da det gikk tom for drivstoff; en brann hadde brutt ut; flyet hadde landet på en hemmelig militærbase.

Det fantes mange teorier, men det lite som var sikkert, og først i juli 2015 dukket det første sporet opp, da en bit av en vinge ble funnet på øya Réunion i Det indiske hav.

Siden skyllet flere vrakdeler i land på Mauritius og i Tanzania, men uten at det førte til avgjørende gjennombrudd i etterforskningen.

Samfunnsmessig uakseptabelt

I januar 2017 ble jakten på flyet – til de etterlattes sorg og frustrasjonen – avblåst, og i oktober samme år utga Australian Transport Safety Bureau, som hadde koordinert søket, sin endelige rapport.

«Vi vil gjerne uttrykke vår dypeste medfølelse til familiene til passasjerene og besetningsmedlemmene fra MH370. Vi deler deres dype sorg og beklager dypt at vi ikke har kunnet finne flyet eller de 239 personene om bord som fortsatt er savnet», står det blant annet i rapporten, som er på 440 sider.

«Det er uakseptabelt i moderne luftfart med ti millioner passasjerer som går om bord på et passasjerfly hver dag at et stort fly forsvinner, og at verden ikke får visshet om hva som skjedde med flyet og personene om bord», slår rapporten fast, og berører dermed det avgjørende punktet: Hvordan sikrer vi at det ikke skjer igjen?

Svaret finnes allerede i form av det nye globale satellittovervåkningssystemet Aireon. Systemet skal spore alle fly i sanntid, slik at posisjon, retning, høyde og hastighet alltid er kjent, uansett hvor de befinner seg.

En ny og mere sikker æra

I dag overvåkes flytrafikken ved hjelp av radarer og det såkalte ADS-B-systemet, som sender ut signaler om blant annet posisjon og hastighet og består av sender- og mottakerutstyr på flyene og ved stasjoner på bakken.

Overvåkningen dekker imidlertid bare 30 prosent av luftrommet, mens resten av kloden ligger som mørke flekker. Med Aireon-systemet vil 100 prosent av luftrommet bli overvåket av satellitter, og dermed går luftfarten inn i en ny og enda tryggere tid. Etter planen skal systemet ha full global dekning af flytrafikken i løpet av 2019.

Aireon vil ikke bare gjøre at luftrommet tryggere – det blir også utnyttet mer effektivt. Med et presist overblikk over flyenes posisjoner og kontinuerlig oppdaterte data kan sikkerhetsavstanden mellom flyene halveres. Dermed blir det mulig å «pakke» trafikken tettere, slik at kapasiteten økes i den høyden der det er mest medvind. Det vil spare både drivstoff og tid – til glede for både miljøet og passasjerene.

I april 2017 meldte Malaysia Airlines seg som den aller første kunden til det nye Aireon-systemet, som er utviklet som en direkte konsekvens av forsvinningsnummeret til MH370. Dermed er ringen sluttet: Som ved kollisjonen over Grand Canyon i 1956 og mange andre ganger i luftfartens historie har en katastrofe vist seg å være lærerik og på avgjørende vis banet vei for framskritt. Denne sirkelen gjør at vi i dag har et helt annet nivå av trygghet når vi setter oss i flykabinen.

Ny svart boks skal flyte på vannet

Som en følge av den forgjeves letingen etter Malaysia Airlines Flight 370 har Airbus utviklet en ny type svart boks som blir standardutstyr på alle nye langdistansefly selskapet leverer fra 2019.

Den skal etter hvert installeres på alle fly fra den europeiske flyprodusenten. Hvis et fly styrter på havet, skytes boksen automatisk ut av halefinnen og flyter, i motsetning til dagens svarte bokser som synker til bunns

Fra overflaten vil boksen sende ut signaler om sin posisjon i opptil 90 dager, noe som er tre ganger lengre en dagens versjoner.