Leger flytter grensen mellom liv og død

For bare noen år siden var barn født i uke 22 sjanseløse. I dag overlever en stor del av dem takket være mer skånsom oksygentilførsel og et middel utvunnet av grise­lunger. Spørsmålet er om legene alltid skal redde for tidlig fødte, eller om prisen kan være for høy.

For bare noen år siden var barn født i uke 22 sjanseløse. I dag overlever en stor del av dem takket være mer skånsom oksygentilførsel og et middel utvunnet av grise­lunger. Spørsmålet er om legene alltid skal redde for tidlig fødte, eller om prisen kan være for høy.

Michael Sugrue/Getty Images

Camille veide bare 920 gram da hun ble født mer enn tre måneder for tidlig. Den gangen, i 1992, hadde de færreste sykehus teknologien til å redde så tidlig fødte barn.

Men den lille jenta var heldig, for legene ved Sainte-Justine University Hospital Center i Montréal hadde nettopp innført en ny behandling for å modne de små barnas uferdige lunger.

Behandlingen reddet livet hennes, og i dag, i en alder av 28 år, har Camille Girard-Bock sluttet sirkelen: Hun er ph.d.-student på det samme sykehuset, der hun forsker på senskader hos ekstremt for tidlig fødte barn – som hun selv.

Hvert år kommer 15 millioner barn for tidlig til verden – det svarer til mer enn 10 prosent av alle verdens nyfødte.

Og 14 millioner av dem overlever, for legene har de siste årene blitt mye flinkere til å redde de for tidlig fødte gjennom den første vanskelige tiden utenfor livmoren.

© Fredy Builes /Reuters/Ritzau Scanpix

Noen få uker avgjør barnets sjanser

Grensen for å overleve en for tidlig fødsel går i dag ved uke 22, og deretter stiger sjansene for hver uke som går. Etter uke 34 er det like sannsynlig at barnet overlever som hvis det ble født ved normal termin i uke 39. Tallene er fra Sverige, som har noen av de høyeste overlevelsessjansene for ekstremt tidlig fødte. Overlevelsesratene varierer med mellom 5 og 10 prosent fra land til land.

Ikke bare har sjansen for å overleve steget betydelig, også grensen for hvor tidlig et barn kan komme til verden og ha muligheter for å overleve, har flyttet seg. Den går nå ved 22. uke, nesten fire måneder før en normal termin.

Den livreddende behandlingen hjelper flere og flere spedbarn, for over hele verden stiger andelen av for tidlig fødte for hvert år som går.

Kombinasjonen av at flere fødes for tidlig, og at flere av dem overlever, gir forskerne en helt ny mulighet for å undersøke de langsiktige konsekvensene av å komme til verden lenge før forventet.

Men det stiller også foreldre og leger overfor det store spørsmålet om et ekstremt for tidlig født barn skal reddes til å leve et liv med risiko for alvorlige handikap.

Baby overlever vekt på 245 gram

I de fleste land i verden kommer det stadig flere tidlig fødte barn til verden. I USA stiger andelen for eksempel rundt regnet med ett prosentpoeng per tiår.

Årsaken er ikke kjent, men legene kjenner flere risikofaktorer som øker sannsynligheten for å føde for tidlig.

Det gjelder for eksempel infeksjoner, stress og traumer under graviditeten samt kroniske sykdommer hos moren, som diabetes og høyt blodtrykk.

Camille Girard-Bock ble født mer enn tre måneder for tidlig. I dag forsker hun selv på for tidlig fødte barn.

© Red Methot

Et svangerskap varer vanligvis i 39 uker, men barnet anses for å være født til termin hvis fødselen skjer mellom uke 38 og 42.

Ved fødsler mellom uke 33 og 37 er barnets hjerne fortsatt i kraftig vekst og sårbar overfor lys og lyder, mens lungene fortsatt kan være så stive at pusten blir anstrengt.

Men legene kan i de aller fleste tilfeller håndtere problemene, og barnet har nesten like stor sannsynlighet for å overleve som ved en fødsel til vanlig tid.

Mer kritisk er det hvis fødselen finner sted mellom uke 28 og 32. På det tidspunktet risikerer lungene å kollapse når barnet trekker pusten for første gang, og det er økt risiko for hjerneblødninger.

Skjer fødselen mellom uke 22 og 27, kalles den ekstremt tidlig, og både lunger og hjerne er så uutviklet at barnet ikke kan overleve uten intensiv behandling.

Da den amerikanske jenta Saybie i 2018 ble født i uke 23 med en rekordlav fødselsvekt på bare 245 gram, klarte legene å redde livet hennes takket være moderne metoder til å hjelpe barnet med pusten.

I løpet av de siste årene har overlevelsessjanser for tidlig fødte barn økt betydelig. Utviklingen ser man ikke minst tydelig i Sverige, som ligger på topp med hensyn til å redde for tidlig fødte.

© Shutterstock

For tidlig fødsel utfordrer hele kroppen

Når et barn fødes for tidlig, er ikke organene klare til utfordringene utenfor livmoren. Det kan for eksempel gi akutte tarmproblemer etter fødselen, men også føre til at barnet utvikler astma eller får lærevansker senere i livet.

© Shutterstock

Tarmveggen blir ødelagt av inflammasjon

Om lag 10 prosent av alle barn som er født før uke 32, utvikler nekrotiserende enterokolitt, der deler av tarmveggen dør. Årsaken er kanskje et uutviklet tarmsystem kombinert med dårlig blod- og oksygentilførsel og infeksjon.

© Shutterstock

Belastede lunger øker risikoen for astma

Lungene utvikler seg under hele graviditeten, og barn som fødes for tidlig, kan få pusteproblemer. Det kan igjen hindre at lungene utvikler seg videre, og dermed øke risikoen for astma eller KOLS.

© Shutterstock

Netthinneløsning gir synstap og blindhet

Utviklingen av blodårer i øyets lysfølsomme netthinne kan forstyrres ved for tidlig fødsel. Konsekvensene kan være blødninger, vekst av blodårer inn i øyets glasslegeme og netthinneløsning som medfører synstap eller blindhet.

© Shutterstock

Livreddende behandling skader hørselen

For tidlig fødte behandles ofte med antibiotika og vanndrivende midler for å beskytte mot infeksjoner og lungeproblemer. Stoffene kan forstyrre de fine sansehårene og væskestrømningene i det indre øret og føre til hørselstap.

© Shutterstock

Uutviklet hjerne får lærevansker

Deler av hjernen er ikke ferdigutviklet hos for tidlig fødte. I løpet av det første leveåret risikerer barnet å få spastiske lammelser og epilepsi, og senere i livet har det økt risiko for å utvikle lærings- og atferdsproblemer.

I en studie fra 2019 har barnelegen Mikael Norman fra Karolinska Institutet i Stockholm sammenlignet ekstremt tidlig fødte i Sverige i to perioder: 2004–2007 og 2014–2016.

Blant barn født i svangerskapets uke 22 steg sjansene for å klare seg gjennom det første leveåret fra bare 4 prosent i den første perioden til 20 prosent i perioden ti år senere.

Og for barn født i uke 23 noterte barnelegen en stigning i overlevelsesraten fra 29 prosent til 44 prosent. Generelt overlever i dag 59 prosent av alle ekstremt for tidlig fødte (uke 22–26) nå i Sverige.

Og ikke bare overlever flere barn – de overlever også i mye høyere grad uten skader. En kanadisk studie av 50 000 barn født før uke 33 viste at andelen som overlevde uten alvorlige komplikasjoner, steg fra 57 prosent i 2004 til 71 prosent i 2017.

Vanskelig å puste

De fleste av barnets organer er enten helt eller nesten ferdigutviklet lenge før normal termin og bruker resten av tiden på å vokse seg større.

Men det er annerledes med lungene, og den viktigste årsaken til at flere for tidlig fødte overlever, er at legene har blitt flinkere til å hjelpe barna med å puste.

Antall for tidlige fødsler falt under koronanedstengningen

I mai 2020 offentliggjorde Rigshospitalet og Statens Serum Institut en oppsiktsvskkende studie som kanskje kan kaste lys over stigningen i for tidlig fødte.

Forskerne sammenlignet antallet ekstremt for tidlig fødte i perioden 12. mars til 14. april 2020, da Danmark var mer eller mindre stengt ned som følge av koronapandemien, med den samme periode i de fem foregående år.

Selv om der ikke var noen endringer i antallet nyfødte barn, falt andelen ekstremt for tidlig fødte dramatisk fra et stabilt nivå på 0,22 prosent av alle fødsler i 2015-2019 til bare 0,02 prosent.

Det er et fall på 90 prosent, som ifølge forskerne kan skyldes et større fokus på hygiene og dermed færre infeksjoner.

I de siste månedene av svangerskapet utvikler lungene seg fra å være helt stive til å bli myke og fleksible, slik at de kan utvide seg ved innpust og trekke seg sammen igjen ved utpust.

Lungenes små luftsekker – alveolene, der oksygenopptaket til blodet foregår – utvikler samtidig en beskyttende film som hindrer dem i å klappe sammen når de tømmes for luft.

For å gjennomgå denne modningsprosessen trenger lungene et sekret, en såkalt surfaktant, som består av fettstoffer og proteiner. Alveolene begynner så smått å danne sekretet fra uke 23, og i de følgende ukene blir lungene gradvis mykere.

Men hvis barnet fødes for tidlig, har ikke surfaktanten hatt tid nok til å virke, så lungene er fortsatt stive, og barnet må bruke mye krefter på å trekke pusten.

På slutten av 1980-tallet klarte forskere imidlertid å rense surfaktant fra grise- og kalvelunger og sprøyte det inn i de små barnas lunger.

Behandlingen reduserte risikoen for å dø med hele 40 prosent, og i dag gis den ofte forebyggende, før barnet viser tegn på anstrengt pust.

Samtidig har legene utviklet en mer skånsom metode for å gi de nyfødte ekstra oksygen, uten at de sårbare luftveiene blir skadet.

Normalt skiller fostrets lunger fra uke 23 ut et smørende sekret som kalles surfaktant, som er en kompleks blanding av proteiner og fettstoffer. Sekretet skal hindre at lungenes små luftsekker, der oksygenet trenger ut i blodet, kollapser ved utpust. For tidlig fødte barn får tilført sekretet kunstig.

© SHUTTERSTOCK

Luftsekker

© Shutterstock

A

Vannets overflatespenning (blå prikker) trekker sammen luftsekken.

© Shutterstock

B

Surfaktant (hvite prikker) reduserer spenningen slik at luftsekken bevarer formen sin.

En annen måte å styrke lungene på tas i bruk allerede under svangerskapet og blir nå brukt rutinemessig hvis den gravide viser tegn på å skulle føde for tidlig.

Legene gir moren et steroidhormon som kalles kortikosteroid, og som trenger inn i fostret og styrker den lille kroppens utvikling. Hormonbehandlingen motvirker også tre alvorlige komplikasjoner ved for tidlig fødsel.

Risikoen for den livstruende tarmlidelsen NEC, der det går hull på barnets tarmer, blir mer enn halvert, og hormonene reduserer også risikoen for at barnet blir angrepet av en livstruende infeksjon i løpet av sine første to dager utenfor livmoren.

Dessuten styrker hormoner hjernens utvikling, slik at risikoen for hjerneblødninger halveres. Alt i alt reduserer hormonbehandlingen barnets risiko for å dø like etter fødselen med 32 prosent.

Flere klarer seg dårlig på skolen

Akkurat som lungene utvikler hjernen seg også gjennom hele graviditeten, og ved vanlig termin er den bare så vidt klar til utfordringene utenfor livmoren.

I den siste delen av graviditeten tredobler hjernen vekten sin og endrer seg fra å være helt glatt på overflaten til å ha hjernebarkens karakteristiske folder.

Mens fostrets hjerte stort sett er ferdigutviklet allerede i åttende uke, utvikler hjernen og lungene seg helt fram til det normale fødselstidspunktet i uke 39. De to organene er derfor de mest kritiske ved for tidlig fødsel.

© CLAUS LUNAU

Uke 15

Hjernen begynner å danne sin grunnleggende struktur og får så smått den velkjente formen med storhjerne og lillehjerne. Men den er langt fra funksjonsdyktig enda.

© Claus Lunau

Uke 16

Lungene begynner å utvikle de forgreinede luftveiene som minner om et tre. Hvis barnet fødes før dette tidspunktet, kan ikke lungene ta opp oksygen.

© Claus Lunau

Uke 23

Lungene etablerer de små luftsekkene, alveolene. De produserer et sekret som mykner lungene. Hvis barnet fødes tidligere, kan det bare puste med ekstern hjelp.

© Claus Lunau

Uke 25

Hjernen danner spesialiserte hjernesentre der hjernecellene arbeider tett sammen. Hvis barnet fødes tidligere, er det stor risiko for blant annet epilepsi og blindhet.

© Claus Lunau

Uke 28

Hjernecellene begynner å bli dekket av et fettlag som øker nervesignalenes hastighet. Hvis barnet fødes tidligere enn dette, er det stor risiko for lærevansker.

© Claus Lunau

Uke 33

Hjernen har inntil nå dannet mange nye hjerneceller i et bestemt område, og det har gjort den sårbar. Hvis barnet fødes før uke 33, er det høy risiko for hjerneblødninger.

© Claus Lunau

Uke 36

Lungenes luftsekker modnes, slik at de kan ta opp mer oksygen fra luften. Hvis barnet fødes før dette tidspunktet, er oksygenopptaket nedsatt.

© Claus Lunau

Uke 37

Hjernebarken har fått sin foldede overflate, og hjernens utvikling i fostertilstanden er fullført. Fødsel på dette tidspunktet er ikke noe problem for barnet.

© Claus Lunau

Uke 38

Lungene har utviklet luftsekkene sine så mye at de kan ta opp nok oksygen. Luftsekkenes modningsprosess fortsetter imidlertid i barnets første tre leveår.

Diabetes
© Shutterstock

Uke 39

Forventet fødsel. Fødsler mellom uke 38 og 42 anses for å være normalt.

Miljøet utenfor livmoren, som er helt annerledes, påvirker denne utviklingen, og det betyr økt risiko for en rekke ulike hjerneskader.

En av de vanligste og mest alvorlige komplikasjonene hos ekstremt tidlig fødte er spastisk lammelse, som de har hundre ganger større risiko for å rammes av.

Men mange andre hjerneskader gir utviklingsforstyrrelser som først viser seg senere i livet og kan være vanskelige å identifisere i de første månedene.

I en studie fra 2010 fulgte forskere 400 000 skotske skolebarn gjennom flere år og fant en markant sammenheng mellom behovet for spesialundervisning og hvilken graviditetsuke barna var født i.

For hver uke barna var født før normal termin, steg sannsynligheten for at de senere i livet kom til å trenge spesialundervisning med omkring 15 prosent.

I forhold til barn født til normal tid hadde barn født i uke 24 elleve ganger større risiko for å få behov for spesialundervisning i løpet av skoletiden.

Oksygennivået i barnets blod overvåkes med et oksymeter. Jo mer oksygen, jo mindre av det røde lyset absorberes gjennom huden.

© BSIP/UIG/Getty Images

Andre forskere har også påvist at for tidlig fødsel øker risikoen for lærevansker, men barna kan også få andre typer senskader.

Det har ph.d.-studenten Camille Girard-Bock vært med på å dokumentere, sammen med kolleger fra Sainte-Justine University Hospital Center i Montréal, der hun selv ble født i uke 26, hele 14 uker før normal termin.

Selv merker hun ikke til noen problemer som begrenser mulighetene hennes for å leve det livet hun ønsker, men studien hennes fra 2020 viser at andre ikke er like heldige.

Girard-Bock har påvist at personer som er født ekstremt tidlig, altså før uke 29, som voksne har tykkere blod med flere røde blodlegemer samt høyere blodtrykk enn personer som er født rundt termin. Det medfører blant annet økt risiko for blodpropp og hjerneblødninger.

Tidligere fikk for tidlig fødte barn tilført oksygen med mekanisk ventilasjon, en slags respirator. Men trykket belastet barnets lunger, og i dag bruker legene i stedet en mer skånsom metode som kalles CPAP, og som tilfører oppvarmet, fuktet luft tilsatt ekstra oksygen og samtidig styrker lungene.

© CLAUS LUNAU

1.

Et konstant, svakt overtrykk sørger for at barnet lett kan trekke inn luft.

© Claus Lunau

2.

Det samme trykket yter lett motstand ved utpust og styrker dermed lungene.

Kaffe halverer risikoen for å dø

Mens flere av de behandlingene som redder for tidlig fødte, krever avansert medisinsk teknologi, har et helt enkelt middel også vist seg overraskende effektivt.

En amerikansk studie fra 2013 viste at behandling med koffein i dagene rett etter fødselen halverer risikoen for å dø eller utvikle den alvorlige lungesykdommen bronkopulmonal dysplasi.

En kanadisk studie fra 2019 viste også en gunstig effekt av koffein på denne lungesykdommen, men også en 33 prosent lavere risiko for å utvikle ulike nevrologiske skader og utviklingsforstyrrelser fram til toårsalderen.

Hittil har legene tilført smøremidlet surfaktant ved å plassere et tynt kateter i barnets lunger. Men det er en inngripende metode som risikerer å skade lungevevet. Derfor utfører forskere nå kliniske forsøk med å forstøve smøremiddelet og la barnet pustet det inn sammen med oksygenet.

© CLAUS LUNAU

1.

Smøremidlet påføres en membran med veldig fine hull, og som settes i raske svingninger.

© CLAUS LUNAU

2.

Når membranen svinger opp, presses oppløsningen gjennom hullene i fine stråler.

© CLAUS LUNAU

3.

Når membranen deretter svinger ned, blir strålene slått i stykker som mikroskopiske dråper.

Andre studier har bekreftet disse resultatene og dessuten vist at koffein også styrker hjertet, og i dag er det oppkvikkende stoffet fra kaffe et av legenes foretrukne våpen i kampen mot både kort- og langsiktige følger av for tidlig fødsel.

I takt med at legene kan redde for tidlig fødte barn tidligere og tidligere i graviditeten, kommer flere også til å leve med risikoen for senfølger – en risiko som langt fra er fullt kartlagt enda.

Det stiller legene overfor et vanskelig valg: Skal de forsøke å redde et barns liv og dermed akseptere risikoen for at det kanskje må leve med hjerneskader og andre kroniske lidelser resten av livet?

Den problemstillingen har Camille Girard-Bock også spekulert over, og hun er ikke i tvil. Hun er takknemlig for at legene og foreldrene hennes den gang for 28 år siden valgte å gi henne en sjanse.

FYSISK KONTAKT med moren kan redde for tidligt fødte børn